一、事故概况
2024年4月6日11时18分，贵州中岭矿业有限责任公司坪山井(以下简称中岭公司坪山井)210604运输巷第二部胶带输送机机头发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失218.13万元。
二、事故发生经过
7时15分，采三区副区长梅某某组织张某某(班长)、王某某、王某、文某某、沈某某、高某某6人召开班前会，安排6人到采三区运煤上山胶带输送机尾212煤仓放煤、开210604运输巷第一、二部胶带输送及胶带钉卡扣等工作。
8时2分，张某某等6人从副平硐乘车入井。9时52分到达210604运输巷第二部胶带输送机头，准备胶带钉卡扣工作。同时，安全员刘某某及带班副总师包某某先后到达该地点，认为无异常情况后，相继离开。张某某安排沈某某、高某某到210604反掘工作面、文某某和王某到210604回风巷正掘工作面分别去找钉扣机。随后，张某某、王某某启动第二部胶带输送机，找撕裂胶带卡扣位置，并将胶带撕裂部位停在双驱动滚筒上方。文某某和王某等人在210604回风巷正掘工作面找到卡扣机并搬到定卡扣处。采三区机电副区长梅某某到达现场并确认更换卡扣位置后带领沈某某、高某某到210604运输巷风门外搬运压带轮。张某某按照梅某某的要求安排文某某到第一部胶带输送机打扫卫生。10时许，张某某、王某某、王某3人准备钉卡扣时，监控维护工汪某到达现场，询问张某某等人钉卡扣有无安全技术措施，张某某等人未回答。汪某走后，张某某打电话向采区调度员邱某某汇报有人询问胶带钉卡扣有无安全技术措施的情况，问怎么办。调度员邱某某让张某某不要理他，继续进行胶带钉卡扣工作。
10时10分，张某某等人在钉卡扣时，采三区区长卢某、技术副区长韦某某、安全员陈某先后到现场巡查，并未提出异议，便离开现场。张某某等人钉好卡扣后，发现两个胶带卡扣接头间距500mm～600mm，无法对接在一起，于是张某某到210604运输巷风门外送电，准备反转双驱动滚筒搭接胶带卡扣并安装锁条。送电后，王某将胶带输送机开关调整为反转状态，并爬上胶带输送机蹲在双驱动滚筒上方，要求王某某点动胶带输送机启动开关搭接胶带卡扣。11时18分，王某某打开胶带输送机启动开关闭锁，点动胶带输送机启动开关按钮，双驱动滚筒反向转动，将蹲在双驱动滚筒上方的王某连同胶带一并卷入双驱动滚筒之间，导致事故发生。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
工人在胶带输送机机头双驱动滚筒上反转胶带输送机搭接胶带卡扣，被卷入双驱动滚筒之间，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全培训教育落实不力。一是转岗工人安全培训管理不到位。采三区区长卢某将采三区掘进一队工人转岗后，未按规定报矿人力资源部安排培训。二是中岭公司未认真学习上级下达的关于胶带输送机安装使用维护的有关规定。
2.安全责任制落实不力。一是管理职责混乱，责任落空。违规设置不具备带班资格的采区副区长为带班副总师并安排入井带班。二是技术措施管理混乱。井下胶带钉卡扣作业未执行“一工程一措施”。仅在2024年2月23日编制《皮带运输机检查维修安全技术措施》，且该措施未及时贯彻传达。三是管理人员对井下长期存在胶带钉卡扣未执行“一工程一措施”的情况未制止并纠正，卢某等管理人员经过胶带钉卡扣地点均未制止违章作业现象。
3.“三违”查处不力。一是管理人员违章指挥。采三区机电副区长梅某某在未执行“一工程一措施”并安排机电维修人员参与的情况下，违规安排未经安全教育培训的转岗工人入井钉卡扣作业;当班井区调度员邱某某知道胶带钉卡扣未执行“一工程一措施”后违章指挥工人继续作业;当班班长张某某违章指挥工人在机头钉卡扣作业。二是工人违章作业，自保互保意识差。在未执行《中岭公司安全操作规程》及上级公司有关钉卡扣的维护管理规定、无钉卡扣安全技术措施及无班组长现场安全指挥的情况下，违规在机头位置双驱动滚筒上方钉卡扣。三是违规采用点动胶带输送机启动按钮反转驱动滚筒的方式搭接胶带卡扣接头。四是班长张某某无井下电工特种作业证，违规对胶带输送机启动开关的上级馈电开关进行合闸送电。
4. 开展“双全日”工作有差距。中岭公司及煤矿未认真开展“双全日”工作，未扎实排查系统隐患,针对上级公司曾经检查发现井下钉胶带卡扣无安全技术措施的情况整改不彻底，落实不到位，同样的违法违规行为反复出现;未切实做到全员查“三违”反“三违”，“双全日”工作流于形式。事故当班有关安全管理人员及工人均有经过事故地点，均未认真做到查“三违”反“三违”，着力排查事故隐患。
5.水矿公司监督检查不到位。一是督导落实公司下发的文件等有关安全管理规定不到位。未督促中岭公司认真学习和贯彻落实下发的有关文件及制度规定，对中岭公司井下零星工程长期未严格执行“一工程一措施”失察。二是督导落实煤矿安全培训教育不到位。督促煤矿对工人转岗前必须进行安全教育培训不到位。三是针对中岭公司带班矿领导实际配备不满足安全生产需要的情况，未研判解决方案，进行整改;对中岭公司采取三级管理模式，带班矿领导不了解井下重点工程情况现象未督促整改。四是发现“三违”行为未严格按照《关于印发〈贵州水矿控股(股份)公司2023 年安全管理考核办法〉的通知》(水矿控股安〔2023〕14 号)规定进行处理处罚。
(三)事故类型
经调查认定，该起事故是一起机电事故。
(四)事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
四、防范措施及建议
(一)加强职工安全教育培训。严格按照《煤矿安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令(第92号))开展安全培训工作。严格转岗工人培训管理，转岗工人未培训完成之前不得进入新岗位。要通过安全教育培训增强从业人员的安全意识，提升从业人员自保互保能力。
(二)着力理顺安全管理模式。一是必须完善规章制度，进一步明确职责，人人履职尽责;带班矿领导必须掌握当班井下重点工程情况，及时排查和消除安全隐患。二是要严格督促落实煤矿“一工程一措施”规定。三是必须采取措施，研判矿、区、队三级管理体系的可靠性，研判优缺点，查缺补漏，确保政令畅通，监督有效。
(三)认真开展“双全日”工作。一是充分发挥“安全两员”监督管理的作用。杜绝干惯了、习惯了、看惯了的安全管理局面。二是坚决打击“三违”行为。严格执行“一工程一措施”，安全技术措施贯彻学习后方可开展工作，增强工人安全意识和自保互保能力。三是严格按照《规章制度》《操作规程》进行维修作业，做到有章可循，井然有序。
(四)上级公司必须履行安全生产监督检查职责。一是有关安全管理的文件及规章制度不能一发了之，要跟踪督促落实到位。二是着力督导落实煤矿安全培训教育工作，切实提升从业人员安全意识及风险辨识能力。三是煤矿必须配齐、配足、配强安全生产管理人员，夯实安全管理基础。坚决杜绝煤矿违规设置非矿级领导作为带班矿长的情况;认真分析研判当前所属煤矿企业三级管理模式，着力梳理存在的安全管理漏洞，查缺补漏，理顺安全管理模式。四是对检查发现的问题要依照公司规定严肃处罚。杜绝搞变通，宽、松、软监管。
(五)深刻吸取安全生产事故教训。要把别人的事故当成自己的事故，把别人的教训当成自己的教训，特别是要深刻吸取2024年3月22日中岭井工伤事故教训及本次机电事故教训，举一反三，切实遏制安全生产事故的发生。针对每起事故，认真反思，认真总结经验，着力弥补安全管理的缺陷，不断完善安全管理体系和提高安全管理水平。