一、事故概况
2025年5月15日16时30分许,义马煤业集团孟津煤矿有限责任公司(以下简称孟津煤矿)发生一起其他事故,造成1人死亡,直接经济损失141.2万元。
二、事故经过
2025年5月15日八点班,孟津煤矿正常组织生产,当班入井344人。事故发生时井下带班矿领导为矿党委书记徐某民,当日值班矿领导为经营副总经理李某友。
6时30分许,智能化队队长宋某峰主持召开5月15日八点班(8时至18时)班前会,安排维修采煤机、隐患排查、回采作业等事项,共安排16人(跟班副队长1人、电工1人、开水泵1人、胶带输送机司机1人、转载机司机1人、刮板输送机司机1人、下出口施工密闭1人,上安全出口4人、采煤机司机2人、支架工1人、班长兼支架工1人、验收员1人)入井作业。
8时前后,智能化队16名作业人员和通风队1名瓦检员、安检科1名安检员先后来到二2-11040智能化采煤工作面区域工作。10时25分许,宋某峰也来到二2-11040智能化采煤工作面区域。
12时许,采煤机维修完毕,工作面开始回采作业。14时10分许,宋某峰从下安全出口离开工作面,沿胶带顺槽到达泵站处督促维修乳化液泵有关部件。
16时30分许,刮板输送机司机李某朝正在相邻下安全出口的1#液压支架下操作转载机,采煤工高某正在下安全出口区域面向采空区施工密闭,采煤机前滚筒正运行到距离下安全出口约7.5m处割煤。此时,位于胶带顺槽下安全出口行人侧处的智能化队验收员王某武,被从工作面弹出的一段长6米的钻杆(施工瓦斯抽采顺层钻孔时遗留)击中倒地。
三、事故原因、暴露出的问题和性质
(一)直接原因
孟津煤矿二2-11040智能化采煤工作面煤墙内存有施工顺层瓦斯抽采钻孔过程中遗留的钻杆,采煤机割煤下行至5#液压支架区域时截割出煤墙内的钻杆,钻杆经刮板输送机运送快速向下安全出口方向弹出,击中位于下安全出口行人侧处的一名人员,该人员经抢救无效死亡。
(二)事故暴露出的问题
1.孟津煤矿
(1)现场安全管理不到位。智能化队在采煤机割煤至下安全出口前,未按《孟津煤矿有限责任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作业规程》有关规定设专人警戒;智能化队事故当班验收员违反《孟津煤矿有限责任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作业规程》有关规定进入距采煤机15m以内的危险区域;现场管理人员和安检员未及时发现和制止验收员违规进入危险区域行为。
(2)安全风险辨识管控不到位。钻探一队一分队对打钻遗留钻杆相关信息虽然予以记录,但既未处置,也未将该信息移交给智能化队等单位,造成采煤工作面生产过程中存在事故隐患;智能化队事故当班作业前未辨识出打钻遗留钻杆可能导致的安全风险,未制定相应管控措施;矿井组织开展的安全风险辨识不全面,未对作业时可能出现的打钻遗留钻杆安全风险进行辨识、评估,未制定相应管控措施。
(3)事故隐患排查治理不到位。智能化队事故当班未及时全面排查工作面存在的事故隐患,未发现煤墙内存在打钻遗留钻杆;井下带班矿领导未督促智能化队全面排查工作面事故隐患;矿总经理和生产、安全副总经理组织开展的事故隐患排查,均未发现打钻遗留钻杆的事故隐患。
(4)安全管理制度不健全。矿井未针对打钻遗留钻杆情况制定管理制度或安全措施,缺少对打钻遗留钻杆处理和风险管控要求。
(5)安全教育培训不到位。《孟津煤矿有限责任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作业规程》贯彻学习效果差,智能化队部分现场作业人员不清楚距采煤机滚筒的安全距离及设置警戒等安全措施;智能化队事故当班验收员安全意识薄弱,违规进入危险区域。
(6)未按规定上报事故。智能化队未按《孟津煤矿有限责任公司二2-11040智能化采煤工作面采煤作业规程》有关规定向矿井调度室报告事故情况;矿总经理在事故当日17时30分许已知悉事故发生,并在19时01分许得知事故遇险人员已死亡情况下,未按有关规定及时向政府有关部门报告,直到23时许才安排人员向政府有关部门上报事故情况,造成事故迟报。
2.义煤公司
义煤公司对孟津煤矿安全生产监督指导不到位,未有效督促孟津煤矿加强生产系统安全风险辨识和事故隐患排查。
(三)事故性质
经调查认定,孟津煤矿“5·15”其他事故是一起生产安全责任事故。
四、事故整改和防范措施
(一)加强现场安全管理。孟津煤矿要通过完善安全检查制度、强化带班跟班监督检查、现场安全巡检、监控视频和人员位置监测抽查、职工相互监督等方式,进一步强化现场安全管理,督促现场作业人员严格落实安全管理制度及作业规程、安全措施等规定,有效遏制和及时制止违章指挥、违章作业及违规进入危险区域等行为。
(二)强化安全风险辨识管控和事故隐患排查治理。孟津煤矿要细化安全风险辨识范围、内容、程序,尤其要针对生产(作业)流程、场所、设备、装置、人员等情况,全面准确分析潜在安全风险,确保安全风险辨识无遗漏,并科学制定、严格落实管控措施,切实解决“想不到、看不到、管不住、控不住”导致事故发生问题;要针对事故暴露问题,开展一次专项安全风险辨识评估和事故隐患排查治理,逐头逐面排查打钻遗留钻杆形成的安全风险和事故隐患,在辨识管控不到位、排查整治不彻底前严禁采掘作业。
(三)健全安全管理制度。孟津煤矿要建立打钻遗留钻杆等可能形成安全风险和事故隐患的管理制度,明确遗留钻杆等的信息记录、告知交接、管控方法、处理措施等的责任单位、责任人员及工作流程,并按照“一件事全链条”治理要求,举一反三查找安全管理制度漏洞和薄弱环节,及时修订完善或补充制定有关安全管理制度或安全措施,防范类似事故再次发生。
(四)做实安全教育培训。孟津煤矿要健全完善安全教育培训考核制度,加强作业规程、安全措施等贯彻学习情况的监督检查和效果抽查,对考核不合格人员严禁上岗作业,对安全教育培训走过场、搞形式或弄虚作假的科(区)队责令改正并严肃追责;要开展1次全员事故警示教育,同步查找作业规程不落实、安全风险辨识管控和事故隐患排查整治不到位、现场安全管理有漏洞等方面的问题根源,研究制定和落实针对性措施,防止重蹈覆辙。
(五)依法依规上报事故。孟津煤矿要提高守法守规意识,对主要负责人、负有事故报告职责的安全管理人员、调度值班人员组织1次《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关事故报告规定的专门学习,并结合典型案例反思迟报、谎报、瞒报事故之害,杜绝不按规定报告事故情况发生。
(六)做好安全生产监督指导。义煤公司要全面总结近年来所属煤矿事故教训,从思想意识、管理制度、技术措施、工作方法等方面剖析对所属煤矿安全生产监督指导不到位的深层次原因;要强化安全生产监督指导工作,推进所属煤矿进一步完善安全生产责任体系、健全安全风险辨识评估制度、补齐安全管理制度和安全措施、堵塞安全工作漏洞、提升安全管理水平。