一、事故概况
2024年11月1日9时许，海南省昌江黎族自治县(以下简称“昌江县”)叉河镇海南金昌金矿有限公司井下+63米水平临时通风天井发生一起片帮事故，造成1人遇难，直接经济损失约160万元人民币。
二、事故发生经过
2024年11月1日上午6时30分，事故死者李某某和同班作业人员杨万辉入井，携带安全绳、排险杆等工具到达事故作业地点后，进行凿岩作业前的爬梯架设和撬毛除险，上午8时20分左右二人在架设爬梯过程中，天井顶部发生片帮，片帮掉落的约几十公斤岩石砸中了事故死者李某某后其摔倒在渣石堆上。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因：
李某某(死者)，安全意识淡薄，工作责任心不强，在天井口架设爬梯过程中违反安全操作规程，未严格执行先进行安全确认后再作业的规程要求，冒险进入危险区域架设爬梯，且站位不当，导致被天井上部片帮掉落的岩石砸中头部和胸腹部，经送医抢救无效死亡，是事故的直接原因。
(二)事故间接原因：
1.“川灵项目部”对员工的安全教育培训不到位，针对性不强，班前会议流于形式，没有有效的告知作业人员岗位存在的安全风险和预防处理措施;导致员工安全风险防范意识不足，冒险作业。
2.“川灵项目部”安全管理缺失，未严格按照施工组织设计施工，对风险较高作业安全检查和确认工作履职不到位，风险防范措施监督落实不到位。
3.灵宝市川灵矿业有限责任公司未有效落实安全生产责任制，对公司所属项目部从业人员安全教育培训工作监管不到位，未有效履行安全管理职责，监督检查不到位。
4.海南金昌金矿有限公司对施工项目部监督管理不到位，对此类天井施工工艺存在的安全风险辨识不到位，没有采用新方法新工艺;井下基建工程未建立通讯设施，现场事故处置过程过长。
5.海南金昌金矿有限公司顶板分级管理制度不健全，各层级安全管理责任压的不实不细，分管井长和安全管理人员现场履行安全管理责任不到位。
四、整改和防范措施建议
为深刻汲取事故教训，针对该起事故暴露出的主要问题，举一反三，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施建议。
(一)汲取事故教训，树牢安全发展理念。事故有关企业要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神。认真落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求以及国家矿山安全监察局关于安全生产工作部署要求，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，按照《国家矿山安全监察局关于加强矿山生产安全事故警示教育工作的通知》(矿安〔2024〕67号)，将该起事故制作成警示教育片做为企业日后事故警示教育。
(二)强化技术保障，全面提升企业安全管理水平。严格按照《施工组织设计》施工，落实各项安全防范措施，确保安全生产。把各项措施工程纳入工程监理范围，三方齐抓共管，确保安全管理无盲区;补充修订《海南金昌金矿有限公司顶板分级管理制度》，并在培训过程中作为重点进行讲解;完善井下基建工程通讯联络系统，在井下基建工程施工作业和采掘施工作业中段车场、主运输巷道岔路口和距工作面50米处，安装通讯联络电话;
修订风险分级管理手册，进行培训并印发风险管控与隐患排查手册单行本，做到人手一册。
(三)矿山企业要加强对外包工程的安全管理。矿山企业要认真履行建设单位的主体责任，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改。
(四)外包工程施工单位要强化作业现场的安全管理。外包工程施工单位要认真落实现场管理责任，依法对其施工现场的安全生产负责，建立健全各项安全生产规章制度，加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，完善作业现场各项安全防护措施，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能，推动全员开展事故隐患排查治理，发现作业现场事故隐患及违规行为要及时处置。
(五)严格监督检查，强化矿山安全监管工作。各级党委、政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。及时研究解决安全生产方面重大突出问题，及时督促各级监管部门认真履行职责，推动压实各层级安全生产责任。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产各项工作，进一步加强矿山安全监管，切实抓好矿山事故防范工作。