一、事故概况
2024年10月4日17时22分，云南羊场煤矿有限公司得马煤矿(以下简称得马煤矿)+1450m水平K3煤层21302智能化综采工作面发生一起机电事故，造成1人遇难，直接经济损失297.5万元。
二、事故发生经过
2024年10月4日中班，得马煤矿入井93人，带班矿领导为安全副总工程师张某业，主要开展21302智能化综采工作面回采、21905综采工作面检修、21901开切眼正向掘进工作面掘进、+1450m水平运输大巷掘进工作面掘进、+1450m配电室掘进工作面安装带式输送机等工作。
13时，采煤一队队长刘某荣组织召开班前会，安排15人到21302智能化综采工作面回采作业，班长张某恒，跟班副队长刘某邦。会上，张某恒进行了任务分工，其中，滕某普和张某恒负责移架、推溜，陈某能、高某负责开采煤机，白某阳、浦某宏等7人负责开刮板输送机、转载机、乳化液泵、煤仓给煤机、带式输送机和溜煤眼下口处放煤，姬某亮在转载机处破碎大块煤矸，耿某选负责运输巷清理煤矸等临时性工作，李某令为跟班安全员。
14时许，刘某邦、张某恒等人到达工作面后，按分工开展工作。张某恒和滕某普到机尾移端头支护，未进入工作面开展开工前隐患排查;刘某邦发现21#-35#液压支架段顶板破碎，架间矸石堆积，未安排处置，便离开工作面到运输巷巡查。16时30分左右，完成相关准备工作后，开始割煤，李某令在工作面参与移架。由于架间矸石堆积，23#～27#液压支架无法正常移架，17时10分，张某恒和李某令采用单体液压支柱配合液压支架的方式强行移架，张某恒站在煤壁侧使用单体液压支柱支撑顶梁，李某令操作液压支架手动阀泄压后进行移架，2人按照此方法依次完成了23#、24#、25#液压支架移架工作。17时22分，在移26#液压支架时，张某恒在煤壁侧支好单体液压支柱并退到27#液压支架下方，李某令侧卧在26#液压支架下方电缆槽和架间的浮矸上操作手动阀移架，突然单体液压支柱失稳倾倒，悬空的26#液压支架下坠，压住了下方的李某令，导致事故发生。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员移架作业时违规使用单体液压支柱支撑液压支架顶梁强行移架，单体液压支柱失稳倾倒，悬空的液压支架瞬间下坠，压住了侧卧在液压支架下方狭小空间内的操作人员，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场管理不到位。作业人员移架前，未清理架间浮矸，违规在煤壁侧支设单体液压支柱支撑液压支架的方式强行移架，且未按要求进行邻架操作;跟班队长发现架间矸石堆积，未安排处置;带班矿领导未对21302智能化综采工作面检查巡查，未能及时发现并消除事故隐患。
2.规程执行不到位。未按照作业规程规定进行正规循环作业，工作面推进过程中部分液压支架滞后出弯，导致应力集中、顶板破碎，且未采取管控措施消除事故隐患。
3.安全管理不到位。跟班安全员纳入队组管理，与队组生产挂钩，难以发挥现场监督作用;煤矿国庆期间放假培训，复工复产前未开展隐患排查。
4.安全培训不到位。煤矿首次使用智能化综采设备，仅进行理论培训，未开展实操培训，操作使用不熟练;作业人员安全风险意识淡薄，对单体液压支柱支撑液压支架强行移架存在的安全风险认识不足，缺乏自保互保能力。
5.上级公司管理不到位。云煤集团驻曲靖巡查组工作不严不细，督促指导加强风险研判管控、隐患排查治理、反“三违”作业等工作不到位;派驻得马煤矿监管人员存在兼职情况，难以履行驻矿监管职责。云南羊场煤矿有限公司指导得马煤开展安全风险辨识不到位，复工复产前未督促开展隐患排查;监督煤矿加强现场管理不到位，对21302智能化综采工作面过顶板破碎带且未补充编制安全技术措施等情况失察。
(三)事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范和整改措施
(一)从严落实主体责任。云南羊场煤矿有限公司及得马煤矿要严格落实安全生产主体责任。一要强化隐患排查治理。定期全覆盖组织开展风险辨识和隐患排查，及时向全体员工公告管控措施;严格执行《煤矿复工复产验收管理办法》，强化复产前隐患排查整改，及时发现和消除事故隐患。二要强化现场安全管理。全面压实带班矿领导、跟班队长、班组长、安全员等现场管理责任，常态化开展“三违”行为自查自纠;跟班安全员要由安全科统一管理，不得与班组产量进尺挂钩。三要强化技术管理。严格作业规程编制、审批和执行，不得擅自改变正规作业循环;工作面地质条件发生变化及时补充编制安全技术措施，严禁无规程措施擅自施工作业。四要强化安全教育培训。加强员工对新工艺、新技术、新装备的操作技能和实践能力培训，提升智能化综采设备驾驭能力，充分发挥智能化装备科技保安的作用;定期开展警示教育活动，增强从业人员安全意识、规范安全行为、提升自保和互保能力。
(二)从严落实管理责任。云煤集团要针对近期所属煤矿事故暴露出的突出问题，采取果断措施，强短板、补漏洞，切实履行好上级公司安全管理责任。一要优化机构设置。进一步优化云南羊场煤矿有限公司管理层级，按照责权利相统一的原则，理顺职责关系，原则上实现“一个单位、一套班子、一抓到底”。二要严格驻矿管理。派驻所属煤矿驻矿监管人员必须由集团公司统一管理，专职履行驻矿监管职责，严禁由所驻煤矿人员兼职担任，人员数量要满足工作需要。三要提升巡查质量。进一步加强曲靖巡查组队伍建设，确保人员数量充足、结构合理，严格考核，切实发挥安全巡查作用。四要强化技术指导。针对所属煤矿新工艺、新技术、新装备应用中出现的问题，充分发挥集团公司整体优势，组织技术服务机构和专家把脉会诊，定向开展“一对一”技术指导。 从严落实监管责任。曲靖市能源局要针对近期煤矿综采工作面发生事故暴露出的问题，结合“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动，组织辖区煤矿开展专题警示教育，加强实操培训，严防同类事故重蹈覆辙;要督促辖区煤矿严格履行复工复产程序，对自行连续停工停产时间不足30天的煤矿，复工复产前由办矿主体企业(中央驻滇企业由驻滇子公司，省属企业由集团公司)组织验收，验收合格并经主要负责人签字审批后，方可恢复生产建设。