一、事故概况
2025年2月17日9时55分许，宁夏红墩子煤业有限公司红二煤矿(以下简称红二煤矿)副立井绞车房变压器室发生一起地面机电事故，造成1人遇难，事故直接经济损失241.26万元。
二、事故发生经过
2月17日7时许，机电区技术员刘某某主持召开早班班前会，对立井电修班(出勤7人)当班工作作出安排：1.主立井、副立井提升系统设备巡检，保护试验，副立井底负层空间清理;2.副立井操车系统巡查检修，保护试验;3.主通风机房、制氮机房等机房设备的巡检检修清理卫生，主通风机房除冰、制氮机排污放水;4.地面各变电所、箱式变电站等设备的巡查检修;5.副立井1号变压器检修除尘;6.副立井底辅助接地极重新安装。班前会上刘某某对安全注意事项进行了强调。其中尚某某、杨某某负责副立井1号变压器检修除尘等工作。
班前会结束后，尚某某专门到副立井绞车房高压室，确认1#定子变压器及1#励磁变压器开关柜处于冷备状态，便将接地刀闸合闸后返回主立井。8时20分许，尚某某、杨某某两人先到BOT-35KV变电所巡检并清扫卫生;9时30分许，两人到达副立井变压器室准备清扫、检修1#定子变压器、1#励磁变压器;尚某某打开1#定子变压器两侧柜门并使用验电器进行验电，确认无电后进行放电，对1#定子变压器高压侧挂设接地线。又安排杨某某去取登高伸缩梯，杨某某将伸缩梯取回并搭在1#定子变压器上，尚某某开始使用鼓风机清理1#定子变压器低压侧灰尘，让杨某某擦拭消防器材架上的灰尘。9时50分许，尚某某清理完低压侧灰尘转到高压侧清理灰尘;9时55分许，尚某某闻到焦味，发现杨某某倒在1#干式辅助变压器的北侧。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因是：杨某某擅自擦拭1#干式辅助变压器，右手扶在打开状态紧贴变压器柜体外壳的柜门上，左手与C相接线柱弧光放电，形成单相接地回路，导致事故发生。
(二)间接原因
1.安全教育培训不到位。现场作业人员安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，对设备操作、触电风险缺乏基本认知，打开高压侧柜门时，未执行验电、放电、挂地线流程，现场操作高压电器设备时未穿戴绝缘用具，违章作业。
2.隐患排查流于形式。对安全管理制度和操作规程的现场落实情况检查不力，忽视了副立井地面变压器室执行停送电管理制度、变压器柜门上锁管理的日常排查。
3.现场安全管理不到位。未按规定开具工作票、作业票和命令票;对触及停电设备附近的高压带电体未设置警戒线，未悬挂“止步，高压危险”标志牌。
4.安全主体责任落实不全面。各级安全管理人员安全生产责任制落实不到位，安全培训、现场管理、安全检查不力，对潜在安全风险未能及时预判和有效管控。
四、事故整改和防范措施
(一)强化安全主体责任落实。健全完善“人人有责、层层负责、权责清晰、各负其责”的安全生产责任体系，规范和压实管理人、技术人、从业人责任，形成自我约束、自我完善、持续改进的安全管理模式。紧盯机电设备设施检修期间的薄弱环节，对现场作业人员操作行为、风险辨识、措施执行等实行全过程监控、检查和指导，督促作业人员严格执行岗位标准作业流程和安全技术措施。
(二)强化安全培训的有效性。加大对“一规程五细则”、操作规程及安全措施的考核力度，让全员对规程措施心中有畏、行有所止，坚决杜绝随意理解、变通打折。深化事故警示教育，扎实开展事故案例警示教育和安全“大反思、大讨论”活动，切实提升从业人员安全意识，增强识别、防控、化解各类风险能力，提高安全技能水平。组织开展岗位练兵和安全意识提升教育培训，加强规程措施实操培训，作业人员必须熟练掌握作业流程、操作规范、安全风险防范措施等内容，做到上标准岗位，干标准活。
(三)强化机电技术管理。狠抓安全管理制度和规程措施的现场落实，加强变电所(室)安全管理，优化停送电检修流程，坚决杜绝出现规程措施与现场执行“两张皮”现象。要全面开展安全风险辨识，重点对电气设备的防护、隔离、上锁，悬挂警示牌进行排查，防止误操作造成人员伤害。积极推动安全管理从“人防”向“技防+制度防”转变，关键作业环节必须配备视频监控系统，未开启视频监控或监控失效时，不得进行作业。