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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年9月18日21时18分，国投哈密能源开发有限责任公司(以下简称国投哈密公司)井下11701工作面回风巷回风联络巷风门处发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失142万元。

二、事故发生及救援经过

当班人员张凡祥、张继贵(死者)、刘忠3人分别驾驶无轨胶轮车为综掘一队运送矸石，因综掘一队铲车故障无法装岩，辅助运输队邢道杰与调度室联系后，将3辆车调派给标准化队运输石子铺底。20时36分，张继贵驾驶无轨胶轮车运送石子(车辆额定载重量5吨，实际载重约4.1吨)入井，张凡祥、刘忠驾车相继间隔10分钟左右入井。

21时15分，张继贵驾车行驶至11701回风巷回风联络巷风门处，看到无人员开启风门，便停车熄火后下车，其未联系标准化队派人开启风门，在自行开启风门过程中，车辆发生溜车将张继贵挤在风门上。

后车司机张凡祥驾驶车辆21时17分行驶至11701回风巷回风联巷风门处，等待约15分钟后发现前车一直未通过风门。张凡祥、刘忠遂下车查看原因，发现张继贵被无轨胶轮车挤在风门上。因事故地点无通讯设施和移动信号，经两人商量，刘忠前往5煤用语音广播向调度室进行汇报，然后在原地等待。张凡祥开车到11604上顺槽巷道口(距离事故地点约500米)给调度打电话汇报，21时49分汇报矿调度。

21时18分许，11701工作面回风巷回风联络巷风门显示报警。21时25分，当班调度员张锋军电话通知距离该风门较近的地面硬化作业带班队长秦继胜查看风门报警原因。秦继胜到风门处查看后电话汇报称有人被风门挤了。调度室随即通知井下带班领导、矿区值班领导、车队负责人、施工单位负责人、救护队立即开展救援，通知综合部安排车辆在井口接应，并通知安全副总经理梁增龙，同时调度室向副总经理(主持工作)蔡瑞春汇报了此事故。

22时许，救援人员到达事故现场，刘忠移出事故车辆，安装队职工吕同宣、贺移涛将伤者抬至指挥车上;22时20分左右，候贻伟驾驶车辆，同吕同宣、贺移涛一起将张继贵运送到达地面，随即送往哈密红星医院进行救治，9月19日8时52分经抢救无效临床死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

无轨胶轮车司机张继贵将车停在坡度为9°的11701回风巷回风联络巷风门处违规下车，在未设置车辆止退器的情况下开启风门时，被下溜的无轨胶轮车挤在风门上，导致事故发生。

(二)间接原因

1.第二工程处安全生产管理制度落实不到位。第二工程处在国投哈密公司施工期间，未健全安全管理制度和全员安全生产责任制，未严格落实《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，仅安排两名副处长实行轮值，规定每周轮值一次，每次下井时间不少于3小时。

2.第二工程处安全管理混乱。第二工程处对临时工程和设施安全管理重视程度不够，未对临时改变的运输线路风险点制定有针对性的安全措施;对临时设施的安全风险管控简单采用人防方式，未采取安装自动风门等措施从根本上杜绝和防范事故;对已辨识出的车辆过风门存在的安全风险，辅助运输队仅在班前会上、微信群内作出“经过11701回风巷回风联络巷风门时，司机不允许自己下车开风门，必须等待服务区队安排人员开启风门”的要求，未落实“倾斜井巷风门必须设专人管理”的措施消除风险。

3.国投哈密公司对第二工程处安全管理不到位。国投哈密公司领导在带班过程中不注重对临时运输路线上各环节风险、隐患和“三违”现象的排查;对第二工程处未健全安全管理制度、未执行《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》、未按规定设专人管理11701回风巷回风联络巷风门等安全风险，未督促整改落实。

4.国投哈密公司安全培训工作不到位。安全生产教育和培训工作流于形式，从业人员安全意识淡薄，遵章守纪的自觉性不强，自保互保意识差。

(三)事故性质

经调查认定，此次事故为生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施及建议

(一)国投哈密公司要深刻汲取事故教训，全面开展隐患排查整顿。认真汲取本起事故教训，举一反三，进行深刻反思;组织开展矿井全系统、各环节的安全大排查，全面排查风险隐患和安全管理漏洞;开展安全大整顿，狠抓作风建设和作业整治，严格落实领导跟班带班责任，强化现场安全管理，及时制止、纠正违章作业行为，确保按章操作;严格执行事故信息上报规定，及时准确上报事故，严禁瞒报、谎报、漏报和迟报。

(二)国投哈密公司要建立健全安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制。牢固树立风险防范意识，加强作业现场岗位安全风险辨识能力，认真对生产环节中的危险源进行辨识评估并采取有效措施进行管控，防止风险演变成事故隐患。加强临时性工作、临时设施设备的安全管控，排查风险、完善措施，紧盯现场、闭环管理。加强隐患排查治理力度，全面掌握隐患治理薄弱环节，及时落实防控整改措施，真正做到安全隐患立行立改。

(三)国投哈密公司要强化主体责任落实，严格规范管理。要建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、操作规程，明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，加强监督考核，确保责任落实，增强法治意识和安全意识，做到依法依规组织生产，自觉抵制违章冒险作业。

(四)国投哈密公司要加强安全教育培训。组织开展事故案例警示教育，提升全员安全风险防范意识、业务素质和应急处置能力，做到以案警人，切实增强职工自保、互保和联保意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律等“三违”现象。加强安全教育培训的针对性，使从业人员熟练掌握本岗位的安全操作规程，提高作业人员遵章守纪的自觉性。

(五)国投哈密公司要切实加强安全技术管理。加大安全投入力度，全面提升煤矿智能化水平，强化物防、技防建设，实现减人则安。制定无轨胶轮车运输过风门安全技术措施，开展无轨胶轮车运输安全专项整治，提高井下辅助运输安全保障水平。

(六)国投哈密公司要切实加强现场安全管理。按照《煤矿安全规程》第155条的规定，应在倾斜运输巷安装自动风门或设专人管理。制定防止矿车或者风门碰撞人员以及矿车碰坏风门的安全措施，并加以落实。强化现场作业管理，完善井下照明设施和通讯设施，满足作业现场照明和通讯需求。