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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2022年2月19日9时18分，叙永鑫福煤业有限公司灯盏坪煤矿(以下简称灯盏坪煤矿)91753采煤工作面上出口处发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失189万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2月19日7时，当班带班矿领导李天春(分管安全副矿长)组织早班47名作业人员召开班前会。其中91753采煤工作面15人、92035采面18人、通维队8人、机电3人、运输3人。会上安排91753采面将采煤机开到上缺口，将金属铰接顶梁更换为π型梁。7时30分，91753采煤工作面20人(含跟班1人、安监科1人、瓦检员1人、运输2人)乘坐人车入井，8时30分许到达91753采煤工作面，3人到工作面运输巷，13人到工作面，4人到回风巷。约9时许，彭安贤、刘成文2人从回风巷运送支护材料到工作面上缺口处，彭安贤在上缺口处休息，刘成文到上隅角处休息;约9时10分，防滑绞车司机龙林检查回柱绞车、钢丝绳和吊钩，采煤机司机贺元彬在工作面距上出口5m处调试采煤机。两人检查调试完毕后，贺元彬打“二声”信号铃要求防滑绞车上提，龙林听到信号铃后，查看绞车和转向滑轮区域没有人(彭安贤听见信号铃声从上出口位置进入超前缺口里避让)，喊了一声“不要站在钢丝绳下面，我准备启动绞车”，随后启动防滑绞车上提，采煤机上行2m、滚筒进入煤壁0.1m左右;贺元彬发现采煤机滚筒不转动，打了“一声”信号铃要求绞车停止运行，龙林听见信号铃声后没有及时停住绞车，此时听见“啪”的一声，转向滑轮吊钩折断，并看见进入超前缺口的彭安贤趴在工作面上出口巷道的底板上，头部朝煤壁侧、脚朝采空区，耳朵冒血。正在附近检查的采煤副总工程师刘书云立即组织人员抢救伤员。9时20分，刘书云在91753采面回风巷电话向矿调度室报告了事故。

(二)事故应急处置及报告情况

事故发生后，刘书云立即组织现场人员陈怀宣、古明强、张伟等人用溜槽做成简易担架将彭安贤抬至+920m大巷，等候在+920m大巷的刘廷远、商武尧、贺元清等人协助将伤员抬至+770m大巷车场乘坐人车，10时35分将伤员护送出井并由120救护车送至叙永县人民医院抢救。

9时20分，调度室值班人员郭明芳接到刘书云电话报告事故，当时在调度室的生产副矿长胡新尧听到事故情况，立即电话向矿长余强明报告;9时23分，矿长余强明赶到调度室，安排胡新尧、调度室主任范启华等人入井施救，安排人员联系叙永县正东镇医院救护车到矿急救。10时22分，余强明电话向叙永县应急管理局副局长殷毅报告事故情况。11时18分，叙永县人民医院宣布彭安贤经抢救无效死亡。11时25分，殷毅电话向国家矿山安全监察局四川局监察执法二处汇报了事故情况。11时45分，煤矿撤出了除巡查人员、带班领导之外的其他井下作业人员。

叙永县政府及监管部门接报后及时派员赶赴现场，积极协调煤矿做好事故处置和善后工作，2月22日善后工作处理完毕，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

防滑绞车司机开车时未发现违章进入钢丝绳运行危险区的作业人员，未按采煤机司机信号及时停止绞车运行，导致防滑钢丝绳及转向滑轮吊钩等载荷增大致吊钩突然折断，转向滑轮砸中作业人员头部，造成事故发生。

(二)间接原因

1.技术管理不到位。一是普通机械化采煤系统设备设施存在缺陷。使用生产厂家建议配备的JH-14型回柱绞车作采煤机防滑绞车，根据回柱绞车运行速度特性，不能实现与采煤机运行同步。二是煤矿实施机械化改造前未组织编制施工设计，未明确规定采煤机防滑安全设施的规格、参数及安设方式方法等，不能有效指导施工和生产。三是作业规程贯彻落实不到位，未督促及时更换作业规程规定型号的转向滑轮。

2.风险辨识及隐患排查整治不到位。未分析研判出普通机械化采煤设备设施存在的缺陷及防滑安全设施存在的风险，没有排查发现吊钩选用不符合相关安全规定的隐患，以及吊钩管理维护方面存在的问题，未及时消除事故隐患。对煤矿作业人员使用“LA”标志的非煤矿用产品，安全防护等级不符合规定的问题，未及时排查整改。

3.安全管理不到位。一是现场管理不落实。对工作面防滑绞车钢丝绳及连接装置的日常检查维护工作不到位，未按作业规程规定每天检查1次;作业现场负责人、安全检查人员对现场安全生产各环节风险辨识不到位，管控措施不落实，未及时发现和制止作业人员违章进入钢丝绳运行危险区的行为。二是鑫福公司对所属煤矿安全管理不到位，未按规定设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员、办理安全生产许可证，未定期对所属矿井开展安全检查，未认真履行安全生产管理职责。

4.职工安全教育培训不到位。作业人员调整岗位前未按规定培训合格就安排上岗作业。

5.煤矿安全监管工作不到位。县领导包矿、监管人员联系煤矿及监管专班到矿工作未按规定职责和任务开展工作，未按要求填写检查记录或报送工作情况，履行工作职责不够到位。叙永县应急管理局对灯盏坪煤矿每日风险研判结论和管控措施基本一致、工作流于形式的问题，未引起重视并督促落实整改;安全监管执法检查不细，未及时发现并纠正煤矿在安全培训、安全技术管理及安全设施使用维护等方面存在的问题。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)增强风险意识，杜绝违章指挥。煤矿管理人员特别是主要负责人，要认真吸取事故教训，切实增强安全意识、法律意识和责任意识，扎实贯彻执行安全生产法律法规、规范标准以及企业各项规章制度，自觉带头遵规守法、规范行为，杜绝违章指挥。

(二)强力推进煤炭生产综合机械化。一是根据煤矿实际情况和安全发展需要，灯盏坪煤矿新布置采煤工作面必须采用综合机械化生产工艺;二是矿井现采用普通机械化采煤工艺的91753和72035两个采煤工作面，可以在消除设备缺陷和完善安全设施基础上生产结束;三是优化现有采煤系统工艺和进行矿井综合机械化生产系统改造，必须严格按煤矿项目管理程序经设计、审查、施工和竣工验收，并同时按事故矿井安全管理规定经整改验收合格批准才能投入生产。

(三)切实加强技术管理。要充分发挥技术管理的先导作用，严格执行单项工程安全技术管理及技术审查验收制度，严格项目施工组织设计的编制和审批，做到“一工程一措施、一工程一审批”，未经审查批准不得施工，未经验收合格不得投入使用，从源头上消除事故隐患。认真组织培训学习和贯彻落实“三大规程”和安全技术措施，定期排查解决贯彻执行中存在的问题，消除规程措施与现场“两张皮”问题。

(四)加强安全设施管理。纳入安全标志目录管理的矿用产品，必须建立健全“MA”标志审查机制，对不符合规定的严禁采购和入井;涉及安全的保护设施必须按照最高安全等级设防，严格按设计规定进行选用和采购，严禁使用不符合设计要求及超过保质期限的安全设施;加强安全保护设施的日常检查维护和校验检测以及使用周期安全管理，杜绝不正规维修和带病使用。

(五)强化风险管控和隐患排查治理。要强化安全风险意识，做实做细全系统、各环节和每日风险研判，制定针对性的安全管控措施，尤其是要强化对机械、电气设备的风险辨识研判，深入剖析潜在风险，提前采取相应的管控措施;对表对标开展经常性的隐患排查整治，防止出现漏洞和盲区，落实好事故隐患治理验收闭环管理制度，及时排查消除事故隐患。

(六)强化现场安全管理，狠反“三违”。组织全矿管理人员和职工认真开展反思，深刻吸取事故教训;加强作业规程、安全技术措施和操作规程的培训，提高作业人员的操作技能、风险辨识能力和应急处置能力，增强按章作业、自主保安、互助保安意识。强化现场安全管理，严格执行矿级领导井下带班和管理人员现场跟班制度，切实加强班组建设，强化劳动组织管理，加强作业地点的安全监督，坚决打击各类习惯性违章行为，杜绝违章指挥、冒险蛮干。

(七)加强监督检查。鑫福公司要按规定设置安全生产管理机构、配备管理人员、办理安全生产许可证，加强对所属矿井安全生产工作及相关人员履职情况的监督检查，及时发现并督促煤矿消除事故隐患，解决安全管理中存在的突出问题。

(八)改进加强监管执法工作。叙永县人民政府要组织落实国务院安委办“十五条”硬措施，认真研究谋划煤矿安全监管执法工作，切实解决监管执法工作中的困难问题，规范和加强对县领导包矿、监管人员联系煤矿及监管专班开展工作的监督检查和考核奖惩，督促按规定职责和任务要求开展工作;组织灯盏坪煤矿复产验收工作。煤矿安全监管部门要加强对煤矿风险管控、技术管理、安全管理、规程执行特别是安全设备设施管理的监督检查，督促煤矿强化每日风险研判和管控措施落实，促进煤矿及时消除事故隐患，有效防止事故发生。