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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2018年8月13日18时，衡阳市耒阳市兴田煤业有限公司皂塘煤矿（以下简称皂塘煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失129万元。事故发生后，煤矿隐瞒未报。

二、事故发生经过

事故当班为2018年8月13日中班。15时30分，矿总工程师汤正清主持召开进班会。当班进班11人，分别为-178m水平6煤上山工作面维修人员4人（大工田晓华兼班长、王莉智；小工康中贵、宋明山），-250m水平暗斜井上部车场掘进工作面3人，管理人员2人，分别为带班矿领导1人（汤正清）、安全员1人（刘兴福）；辅助人员2人。

16时，作业人员开始下井。16时30分，刘兴福、田晓华、王莉智、康中贵、宋明山五人一起到达6煤上山维修工作面，首先由刘兴福检查工作面瓦斯和安全状况。确认安全后，田晓华和王莉智开始作业，由田晓华负责更换支架，王莉智在后方5m处砍材料准备支架，康中贵、宋明山负责装运煤炭与支护材料。

18时，当田晓华在低头挖柱脚、准备取出失修的支柱时，由于事先未加固支护，就拆掉原有支架，导致巷道顶部松动的煤矸突然冒落，将其当场掩埋。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.6煤上山维修作业地点煤层变厚（达6m），煤体松软破碎，巷道压力大，支架变形、断梁折柱，具有极大冒顶危险性。

2.死者田晓华违章作业，在撤换原支架前没有进行加固，致使巷道顶部松动的煤矸突然冒落，将其当场压埋致死。

（二）事故间接原因

1.非法违法组织生产。无视法律法规规定和耒阳市煤矿安全生产整治领导小组办公室《关于全市煤矿立即停止生产作业的通知》（耒煤安整[2018]32号）要求，拒不执行安全监管指令，在技改设计未经批复、安全生产许可证已经过期且被注销，只允许进行排水通风的情况下，非法违法组织生产，违规布置-178m水平6煤上山等工作面进行掘进作业，2018年4至8月份月月生产出煤，共计生产销售原煤1.07万吨。

2.违规外包以包代管。违规将井下全部采掘工程托管给没有依法进行工商登记注册、没有相应资格证明、不具备承包资质的投资人；井下以包代管，委托未取得煤矿安全生产知识和管理能力考核合格证的人员负责煤矿日常管理，安全生产概由承包方负责，有关安全生管理人员也全部由承包方配备。

3.顶板管理不到位。对《煤矿安全规程》有关顶板管理的规定不执行、不落实，巷道掘进遇煤层突然变厚未加强支护，煤巷掘进违规使用淘汰的木支护；巷道维修无措施施工，维修作业时未安排管理人员现场盯守把关。

4.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄、安全防范能力缺失，不具备与岗位工作相适应的专业知识和专业技能，对作业地点存在的安全风险和作业危害不熟悉、不知晓，对巷道维修的施工顺序及操作流程不掌握，违章作业，冒险蛮干。

5.安全监管不到位。安全监管责任未压实，安全监管人员工作责任心不强，联矿监管不严不细，驻矿监管如同虚设，对煤矿长时间非法违法生产出煤监管不力，对煤矿发生事故失察。

（三）事故性质

经调查认定，皂塘煤矿“8·13”顶板事故是一起擅自非法违法组织生产造成的安全生产责任事故。

四、事故防范和整改措施建议

（一）切实压实责任，严防煤矿非法违法生产。一是压实煤矿主体责任。深刻汲取源江山煤矿“11˙29”重大透水事故和本起事故的教训，推动煤矿切实增强法制意识和法制观念，严格按照法律法规和国家标准、行业标准办矿管矿，坚决防范和杜绝煤矿证照不全非法生产、未经批准违法违规生产和超深越界开采、边技改边生产以及以产代整、以产代改等非法违法生产行为。二是压实乡镇驻矿盯守责任。紧盯停产整顿、停止建设、证照过期（注销）和未经批准启动的矿井，督促乡镇党委政府加强对驻矿盯守的监督管理，落实属地监管责任，保障煤矿24小时不间断专人驻矿盯守到位，保障驻矿盯守人员尽职履责、盯死看牢。三是压实部门监管责任。进一步落实落细部门监管职责，督促应急、能源、公安、自然资源、发改等部门严格按照各自职责落实对煤矿安全生产、资源开采、电力供应、民爆物品、矿产品税费征收等综合监管，督促加强部门间的工作协调和配合，建立健全联合监管机制，构建工作合力，形成监管震慑。

（二）强化监管执法，推动落实“四个到位”。一是停工停产矿井必须停到位。对未予批准启动的矿井，要严禁井下任何采掘与维修作业，只允许进行通风排水。二是非法违法行为必须查处到位。一经发现煤矿存在的无证或证照不齐非法生产、违规转包分包、巷道式开采、超深越界开采、边技改边生产等行为，要坚决按照省安委办关于“四关闭一到位”的断然措施进行处置。三是重大隐患必须整改到位。对于“四关闭一到位”安全体检或安全监管检查发现的重大事故隐患，必须按照“一单四制”的要求进行挂牌督办，煤矿未整改到位并整改销号前，不得批准复工复产。四是技改矿井必须监管到位。对已批复的技改扩能矿井，只能进行技改扩能作业，并严格按照批准的设计和工程顺序进行施工，严禁煤矿超技改范围作业和边技改边生产。

（三）加强外包监管，严禁违规承包转包井下工程。组织有关单位和部门对辖区煤矿违规承包转包分包情况即行开展一次全面排查，发现煤矿将井下采掘作业和井巷维修作业以独立工程发包给其他企业或个人，将技改建设项目和新水平延深开拓工程承包或转包给不具备资质或违规挂靠施工资质的施工单位和个人，以及煤矿对外包工程的安全管理、现场检查和监督考核存在“三不管”现象的，要督促煤矿立即整改，整改不到位的，要按“四关闭一到位”断然措施予以关闭。

（四）加强顶板管理，推进支护改革。督促煤矿严格按照《煤矿安全规定》的规定实施采掘作业，采掘作业前必须编制作业规程，情况发生变化时，必须及时修订并补充安全措施，严禁煤矿无设计随意开门掘进巷道；井巷维修必须要有安全技术措施，严防顶板冒落和支架歪倒，尤其在独头巷道维修支架时，必须保证通风安全并由外向里逐架维修，架设和撤除支架时，必须事前加固支架。要积极推进科技进步，引导和鼓励煤矿采用新技术、新工艺和新材料，坚决淘汰落后的采掘工艺和支护方式。

（五）坚持依法依标，加强关闭矿井后续管理。目前，皂塘煤矿已被决定关闭退出，并已相继关闭了技改主井和风井。对已关闭的井筒，要严格按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院446号令）的关闭标准关闭到位。对于尚未关闭的主井，要认真落实关闭矿井“一对一”的监管责任，督促封闭井口、现场盯守和加强巡查，并落实“电子封条”管控①；未经批准同意，严禁擅自保留利用井筒。

（六）抓实水患管控，强化区域水害治理。皂塘煤矿关闭前，与相邻矿井存在水力联系，该矿关闭后井下停止排水，势必对相邻煤矿构成水患威胁。要举一反三，督促安全监管部门组织对源江山煤矿、导子二矿、皂塘煤矿等已实施关闭矿井和友谊煤矿、枫树煤矿和观山坳煤矿等已决定关闭矿井在矿井关闭后对周边矿井的水害威胁情况进行评估，责成周边矿井加强井下水情监测和预警，认真落实“三专两探一撤”措施，及时消除事故隐患。要建立政府主导、部门配合、专家参与、企业负责的区域水害联防联治机制，有效防范重特大水害事故发生。

（七）规范事故报告，依法依规报告煤矿事故。进一步加强法律法规宣传，引导、督促煤矿企业和有关单位严格按照《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定及时如实报告煤矿生产安全事故，严厉打击煤矿迟报、漏报、谎报和瞒报事故行为，坚决防止和杜绝迟报、漏报、谎报和瞒报事件的再次发生。