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来源：煤矿安全网

一、事故概况

2015年9月17日13时47分，开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿（以下称北阳庄矿）地面35kV变电站6kV配电室发生一起机电事故，造成1人触电死亡，直接经济损失97.18 万元。

二、事故直接原因和间接原因

（一）事故的直接原因

检修高压开关柜手车工作现场负责人刘尧旺，未听从现场主要负责人杨国彦指令，擅自将6214#开关柜手车拉出, 发现手车室的后壁静触头盒隔板歪斜，未戴安全帽、手套，直接用右手调整隔离挡板，手指意外接触到下隔离C相带电静触头，左手对小车柜底部放电，头部对小车柜顶部放电，电击致死。

（二）事故的间接原因

1.现场人员违反劳动纪律、冒险违章作业。刘尧旺身为现场工作负责人，未听从现场主要负责人指令，擅自打开已上锁的开关柜，并且明知负荷侧静触头带电的情况下，未采取安全防护措施进行操作。

2.现场安全管理差。现场监管人员未对现场工作进行有效管控，未有效制止冒险违章作业行为，未及时纠正操作人员个体安全防护用品佩戴不齐的问题，对开关柜门锁钥匙存放使用随意。

3.机电安全技术管理漏洞多。工作方案、安全技术措施操作性不强、缺乏针对性，编制不认真、审批不严格、贯彻落实不到位；工作票格式不规范，缺少作业措施项目，工作中断、负责人变更违反规定；现场实施的工作任务与工作票填写的任务不符；对要害场所巡查制度执行不到位。

4.职工安全教育效果差。现场人员缺乏自主保安、相互保安意识，没有制止违章作业行为。部分机电管理人员的专业技能不能满足业务要求，缺乏必要的安全技术措施编制审批知识。

5.重点工作不明确，疏于督导检查。相关管理干部和领导未对重点工作现场盯班盯岗巡视检查；未组织有关部门研究重点工作安全隐患防范措施。

三、同意事故调查组对事故性质的认定

这起事故是一起责任事故。

四、同意事故调查组针对这起事故提出的防范措施

（一）有效开展反“三违”活动

北阳庄矿立即开展消灭违反劳动纪律、违章作业、违章指挥的活动，现场管理人员要积极发挥指挥协调作用，现场人员必须服从命令听指挥，要切实发挥好安全奖惩机制的作用，严厉惩处“三违”人员，各级各部门领导干部要打破常规到作业现场对作业全程监督检查，对“三违”现象形成高压态势。

（二）加强现场管理

现场管理人员必须紧绷安全弦，克服麻痹思想，把安全思维融入现场作业的全程，随时观察作业人员、环境状态，及时制止违章行为，充分发挥现场管理作用。现场工作人员必须服从管理人员统一指挥，自觉遵守各项规章制度和安全技术措施，做到令行禁止。

（三）加强机电管理

一是加强安全技术管理，做到工作计划周密、方案合理、措施得当，避免工作盲目性、随意性。二是加强队伍组织管理，严格劳动纪律，重要岗位主要人员不在时，必须明确其他责任人员代岗盯岗。三是建立健全并严格落实各项规章制度，认真落实安全技术措施会审、审批制度和要害场所巡查制度，规范工作票制作。

（四）加强职工安全教育

职工安全教育要切中要害，防止流于形式，要用事故教育广大职工，使职工牢固树立对工作的“敬畏”意识，认识到不遵章守纪就会酿成事故，就会造成对自身和他人伤害，把反 “三违”作为守护生命安全的屏障，使广大从业人员意识到专业知识学习、劳动技能的提高不单是工作需要，更是生命安全的保障。

（五）加强安全生产工作检查

各级安全生产技术管理人员和领导要牢固树立安全工作重点在现场的理念，把深入现场盯班盯岗巡视检查作为抓安全的主要手段，及时发现并解决事故隐患和问题。

开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司要深刻吸取事故教训，立即在全公司组织开展事故警示教育活动和反“三违”活动，建立健全“三违”行为的约束管控机制，抓住造成事故的薄弱环节，加强对各矿专业安全管理工作分类指导，抓重点、抓要害、抓薄弱环节，关口前移、重心下移，及时准确掌握各矿安全生产工作动态，有针对性地检查指导各矿具体重点工作，督促各矿管理人员深入现场盯班盯岗，及时发现和解决安全工作中的漏洞和问题。