一、事故概况
2025年3月10日23时12分许，阳泉煤业集团安泽登茂通煤业有限公司（以下简称登茂通煤业）二采区2208进风巷闭墙外15m处发生一起一般机电事故，造成1人遇难，直接经济损失376.5万元。事故发生后矿方迟报。
二、事故发生经过
2025年3月10日14时30分许，综采队队长王软林主持召开四点班班前会，当班出勤25人，班前会安排副队长王伟、班组长李祥南、张某某（电气作业工兼转载机司机）、李小林（负责处理胶带输送机机头大块矸石）、王红云（胶带输送机司机）等15人在2209综采工作面进行采煤作业，副队长马兵兵等9人在2206工作面进行安装作业，机电副队长田星星巡回检查。
15时30分许，综采队职工先后从副立井入井，16时许到达现场后正常开机作业。18时许，田星星在2206工作面切巷巡查发现：2206工作面37kw绞车因供电距离长造成电压降大启动不正常，随后于19时30分许到达2209胶带输送机机头联巷处查看2208工作面回撤出的移动变电站，后前往2209工作面巡查。22时09分在2209进风巷设备列车处向王软林电话汇报现场情况，商定由四点班电气作业工张某某拆除2208工作面回撤出的移动变电站，再将移动变电站和供电电源线安装至2206进风巷以解决供电问题。
22时20分许，田星星到达2209切巷与班组长李祥南沟通调整张某某工作，在2209辅助进风巷转载机头处安排张某某去拆移动变电站。
22时34分，张某某、田星星先后到达2#移动变电站处，先拆除2#移动变电站低压侧电缆，22时40分田星星离开后出井。22时44分，2209辅助进风巷胶带输送机停机，李小林打扫巷道卫生行至2#移动变电站附近。23时04分许，张某某到2#移动变电站高压侧开盖，张某某叫李小林过来帮忙，李小林先在2#移动变电站高压侧喇叭嘴卸螺栓，完成后又到2#移动变电站低压侧前面的开关处卸喇叭嘴螺栓。23时08分，王红云到达2#移动变电站处看见张某某在高压侧作业，随后前往胶带输送机机头处。
23时12分许，李小林突然听到异响，同时巷道照明停电，发现1#移动变电站和2#移动变电站中间有灯光，前去查看发现张某某头朝行人侧，脚朝巷帮仰面躺在地上，安全帽掉在旁边。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
综采队机电副队长在无工作票和施工措施的情况下违章指挥职工拆卸10kV移动变电站高压电缆，电气作业工未切断上级电源，打开高压真空开关上盖时触电致死。
2.间接原因
（1）现场“三违”行为多发。一是现场作业人员违章操作，拆除高压设备前未执行停送电检修制度，未穿戴绝缘手套、绝缘靴，未执行验电、放电规定。二是监护人员未严格履行安全监护职责，作业未完成提前离岗。
（2）机电管理制度执行差。综采队未严格执行《煤矿安全规程》和登茂通煤业《机电管理制度》中关于定期开盖检查的相关规定，未对工作面配电点所有电气设备每月进行1次防爆性能检查。机电管理部对综采队使用、维护、管理机电设备监督指导不到位，未落实“无监控不作业”要求，未在人员临时作业地点安设视频监控设备。
（3）生产组织管理存在漏洞。综采队未执行《2#煤层二采区2208综采工作面拆除、运输技术措施》，在2208工作面回撤结束后未按要求将移动变电站回撤出井，调度室、机电管理部也未跟踪落实。
（4）日常安全管理缺失。未落实矿井安全生产规章制度和操作规程，未发现无停送电审批单、无工作票作业、高压设备检修不执行停送电制度、设备不执行月检制度等隐患问题，隐患排查不深入、不细致。对职工安全生产教育培训不力，对无工作票拆除高压设备的违章指挥、违章作业行为失管。
（5）上级主体企业安全检查指导不力。太原煤气化公司对登茂通煤业机电设备管理、停送电业务检查指导不到位，对矿井反“三违”、安全生产教育等工作监督不力。
（6）地方安全监管部门监管不到位。安泽县应急管理局对登茂通煤业日常安全管理、安全生产教育培训、反“三违”等工作监管不力。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故属于一起生产安全责任事故。
四、防范措施与整改建议
（一）实施“锁文化”安全管理模式
登茂通煤业要在赴朔州东易煤业有限公司学习“锁文化”安全管理模式的基础上，制定应用实施方案，细化管理办法和执行手册，从技术装备、作业流程、考核管理进行全链条规范落实，确保机电检修作业全面实行“上锁”管理，通过“谁检修、谁停电、谁挂牌、谁上锁、谁送电”的操作流程，将供电检修全过程一“锁”到底，切实提升机电设备精细化管理水平。
（二）加强机电设备现场管理
登茂通煤业要严格落实设备定检制度，每月对井下电气设备进行防爆性能检查，检查结果记入专用记录簿；要规范高压作业管理，所有高压设备检修必须办理停送电审批单、工作票、编制专项安全技术措施；要严格规范操作，检修或者搬迁电气设备，必须切断上级电源，一人监护一人操作，并进行验电、放电。
（三）深入开展反“三违”活动
登茂通煤业要深入开展“学铁规、明责任、硬落实、保安全”专项活动“回头看”，扎实开展反“三违”活动，对带电检修、无票作业等严重“三违”行为做到“零容忍”。
（四）深化事故警示教育
登茂通煤业要深刻吸取事故教训，常态化开展安全警示教育，反复观看、反复学习《黑色三分钟生死一瞬间》系列视频教材，确保职工真正“看明白、想明白、干明白”，从思想根基上提升安全意识和安全素养。
（五）严格落实“无监控不作业”
登茂通煤业要严格按照国家矿山安全监察局《煤矿工业视频安装及联网接入规范(试行)》和国家矿山安全监察局山西局《关于在煤矿重要作业场所增设完善视频监控的通知》要求，改造、增补高清智能视频设备，结合煤矿实际修订完善相关管理制度，维护好、使用好现有视频监控设备，真正实现有人作业场所视频监控全覆盖，构建“无监控不作业”、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境，切实推动从业人员“上标准岗、干标准活”。
（六）切实提高法治意识
登茂通煤业要增强依法办矿、依法管矿意识，加强对事故报告有关规定的学习，发生事故要按规定及时准确如实上报事故情况，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。
（七）进一步落实安全生产主体责任
晋能控股集团有限公司及太原煤气化公司要进一步强化煤矿上级企业安全管理责任，对所属煤矿严格落实安全生产包保管理，健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，严格落实各岗位安全生产责任制。要全面强化机电安全管理，督促所属煤矿全面推行“锁文化”安全管理模式，严格大型机电设备、高压电气设备在用状态管理，加强电气作业工安全教育培训，深化反“三违”专项整治，不断夯实煤矿安全基础。
（八）提升地方政府安全监管效能
安泽县人民政府及县应急管理局要切实履行属地安全监管责任，提升煤矿安全监管队伍执法能力，加强安全监督检查，保持惩治违法行为高压态势。