一、事故概况
2025年2月10日12时27分，库车伟晔矿业有限责任公司(以下简称伟晔公司)2801综采工作面发生一起一般机电事故，造成1人遇难，直接经济损失165.05万元。
二、事故发生经过
2月10日8时，项目部带班机电副经理申某某组织召开班前会，当班出勤7人。申某某安排班长兼叉车、卡轨车司机张某某(遇难者)转运液压支架，刘某某配合作业;杜某某、刘某组装液压支架;贺某某、杨某某开绞车;何某某在地面干杂活。
9时30分，张某某等6名作业人员到达2801运输巷组装硐室，夜班人员已完成24#液压支架组装。11时36分，张某某、刘某某、杜某某、刘某4人将液压支架转运至叉车并使用起吊臂牵引链对液压支架固定。12时05分，张某某操作卡轨车推移叉车将24#液压支架运至安装位置，杜某某、刘某返回组装硐室组装液压支架，刘某某配合张某某安装支架。
12时20分，张某某站在叉车和卡轨车之间操作叉车操控阀对液压支架调向后，安排刘某某将液压支架左侧起吊臂挂钩摘掉，使用推架缸推移液压支架。此时，安全副矿长李某某等4名煤矿巡检人员经过安装地点，要求张某某先停一下，随后走到23#液压支架下方。
12时27分，站在叉车右后侧的刘某某提醒张某某“右侧起吊臂太紧，需要松大臂”，张某某回复说“没事”。当24#液压支架被推移到叉车叉腿上时，叉车后部突然翘起，向右摆动，后轮脱轨，叉车下滑，将张某某挤在叉车和卡轨车之间，其面向回风巷，叉车操作阀挤入其腹部。李某某向张某某喊话“老张有没有事”，没有得到应答。
三、事故原因分析及性质
(一)直接原因
叉车司机在下放液压支架时违规摘除左臂牵引链，在推移过程中也未及时放松右臂牵引链，致使液压支架失衡，造成叉车后移动轮脱轨、下滑，将其挤压在叉车和卡轨车之间的操控阀组上致死。
(二)间接原因
1.机电设备管理有漏洞。一是叉车与卡轨车连接方式不可靠。叉车与卡轨车之间使用销轴连杆连接，造成叉车运行过程中受力不平衡发生偏转。二是叉车操控方式选用不合理。采用卡轨车配合叉车安装工艺，未选用远距离遥控操控装置，人员只能站在叉车与卡轨车之间操控，操作空间狭小，不能满足现场安全生产条件。三是叉车未设置稳固装置。2801综采工作面自上而下安装，作业人员在叉车下方操控，叉车驻车期间未按操作说明书设置稳固装置。
2.安全生产管理有盲区。一是安全管理履职不到位。当班带班领导、专职安全员均未在安装现场履职，现场检查人员未及时制止叉车司机违章作业行为，新疆公司未对项目部开展安全检查。二是安全管理制度不完善。煤矿既未制定外委施工队伍管理制度，也未纠正项目部人员配备不足、安全管理制度不健全等问题。三是“双控”机制流于形式。对液压支架自上而下安装流程风险辨识不足、管控不力，未及时排查出新工艺设备连接、操控方式不合理等事故隐患。
3.生产技术管理有短板。一是作业规程编制不规范。项目部技术副经理不掌握卡轨车配合叉车安装流程及工艺，编制安装作业规程照抄2703综采工作面绞车牵引叉车安装工艺，不能有效指导现场安装作业。二是技术措施内容不全。项目部编制的安全技术措施未明确叉车驻车稳固方式、防滑措施、安全监护、叉车司机站位等内容。三是技术审批把关不严。项目部、煤矿对作业规程、安全技术措施审批、会审“走过场”，未根据现场实际及时修编作业规程。
4.员工教育培训有差距。一是对新工艺培训不重视。项目部首次采用卡轨车配合叉车安装液压支架新工艺后未开展“四新”培训，叉车司机未按规定经专业培训并取得合格证后上岗作业。二是教育培训缺乏针对性。项目部未独立开展职工岗位操作培训，现场作业人员不能熟练掌握液压支架安装工艺和流程。三是教育培训效果差。叉车司机安全意识淡薄，违章安排摘取叉车牵引链、在液压支架不平衡状态下操作，现场人员自保互保意识差，未及时制止违章行为。
四、事故防范措施
(一)切实履行企业主体责任
一是煤矿要认真吸取本次事故的教训，建立健全外委队伍管理制度，对项目部统一协调管理;督促项目部完善组织机构，建立健全并严格落实隐患排查治理、职工教育培训等制度。二是煤矿要认真分析项目部安全管理能力、技术水平和职工职业素养，强弱项、补短板，扎实推进安全精细化管理，提高现场安全风险管控水平，筑牢安全防线。三是新疆公司要合理安排检查计划，加强对项目部的业务、技术、安全管理、职工培训等方面督促指导，提升项目部安全管理能力水平。
(二)切实加强现场安全管理
一是煤矿要认真开展液压支架安装作业重点部位、关键环节危险源辨识和评估，落实重大危险源管控措施，全面加强隐患排查治理的力度，及时发现并消除事故隐患。二是煤矿要提升带班矿领导履职尽责能力，对重点岗位、关键环节盯问题、盯流程，严防死守，确保现场安全作业。三是煤矿要强化现场安全状况和安全技术措施落实情况监督，充分发挥好专职安全员、带班领导、安全检查人员及时发现处置隐患、果断制止违章的作用，彻底消除现场违章作业行为。
(三)切实抓好安全技术管理
一是提升规程措施编制质量，规程措施编制前必须进行现场勘察，紧密结合施工工艺、操作流程、安全风险等实际，确保具有针对性和操作性。二是严格执行技术审批会审制度，定期组织各专业人员开展作业规程措施会审，严格把关，发现规程措施与实际不符情况及时修改完善并严格贯彻落实。三是建立规程措施兑现考核机制，定期开展专项检查，确保现场作业人员清楚掌握规程措施要求并严格兑现，真正发挥规程措施对安全生产的服务指导作用。
(四)切实提高安全培训质量
一是煤矿要严格按照《煤矿安全培训规定》扎实开展作业规程、操作规程培训工作，坚决杜绝安全教育培训走形式、培训考试弄虚作假行为，切实提高培训质量。二是煤矿要督促项目部认真开展职工教育培训，加强班组建设，确保职工全面掌握标准作业流程、安全防范措施、应急处置等内容，提高职工自保互保意识、操作技能和安全素质。三是煤矿要强化培训效果检验，经常性考察项目部作业人员的岗位操作能力、危险源辨识能力，切实提高作业人员安全意识，从源头杜绝违章作业行为。