一、事故概况
2023年9月24日7时48分30秒，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿(以下简称山脚树矿)采一区1200运输平巷发生一起重大火灾事故，造成16人死亡，3人受伤，直接经济损失4233.82万元。
二、事故发生经过
9月24日零点班，全矿入井331人、升井315人(含3名受伤人员)，其中采一区入井110人、升井94人。
9月23日22时，采一区值班区长李某某(遇难者)主持召开采一区调度会并安排当班工作。其中：采煤队出勤17人，到211016采面回采作业;保运三队出勤5人，负责岗位范围的输送带巡视;打钻二队出勤9人，主要负责钻孔施工。
9月24日7时48分，输送带司机喻某某清理1200运输平巷三部输送带浮煤时，输送带停止了运行，随后喻某某到215运输石门四部输送带机头处打电话向采一区调度室询问输送带停机的情况，在调度室的保运三队队长封某某安排喻某某叫人到211016运输巷处理211016运输巷二部输送带断带，挂断电话后，喻某某发现烟雾沿着第四部输送带从机尾处涌出。
8时11分、13分，输送带司机管某某、电工许某某先后在井下分别向采一区调度室调度员杨某某汇报井下出现烟雾，杨某某均让他们查看原因，未下达撤人指令。
8时15分，采一区调度室主任王某某在采一区调度室看到视频监控中1200运输平巷二部机尾、1813输送带机头、216运输北石门机头的图像是黑色的，像是烟雾。随后打电话给211016采面运输巷二部机头当班带班副区长李某某询问情况，并通知其看情况撤人。随即向在旁边会议室开会的采一区区长解某某汇报了211016运输巷等地方有烟雾的情况，解某某怀疑是电缆“放炮”引起的，就让王某某撤出211016采面的人员，并安排副区长黄某某入井处理，随后继续组织党某某、李某某等人开会安排10月份生产计划。
8时21分，王某某再次打电话给211016采面运输巷二部输送带机头李某某，让其了解采面情况并顺着巷道跑出来看一下烟雾来源，李某某回复王某某采面电话没人接，还没找到采面的人，让王某某先打电话寻找采面的人。
8时24分，211016采面当班瓦检员刑某某(遇难者)在211016采面运输巷二部输送带机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的杨某某通知其撤人。
8时27分，带班队长余某某(遇难者)在211016采面运输巷转载机机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的王某某通知其撤人。
8时28分，王某某用手机向矿调度员张某某汇报，211016运输巷有烟进去，已经安排撤人，同时让张某某通过矿调度电话打电话给采一区调度询问具体情况，张某某要求停电撤人，并向矿调度主任饶某某汇报了该情况。随后，饶某某到旁边会议室向正在开会的矿级领导进行了汇报。
8时33分，矿长候某某、党委书记王某某等矿级领导到矿调度室了解相关情况并安排撤人。期间矿调度员胡某某一直向211016运输巷范围内的四部电话轮流拨打，但是无人接听。
8时38分，许某某在1200运输平巷二部输送带中部溜子机头打电话给王某某，汇报“1200运输平巷115号H架输送带往里着火了”。在采一区调度室的解某某接报后随即带着严某某、谭某某等下井抢险。
8时40分，杨某某向矿调度汇报，矿调度员将井下输送带着火的情况分别向候某某等矿领导进行了汇报，候某某安排全矿撤出井下作业人员。
三、事故直接原因
1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温，高温的托辊点燃煤粉，引燃停止运行的非阻燃输送带产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒死亡。
四、防范措施及建议
(一)要切实提高站位，坚决扛起做好安全生产工作的政治责任。六盘水市委市政府、盘州市委市政府及有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》履职尽责，始终把矿工生命安全放在首位，不断提升煤矿安全保障能力。贵州能源集团有限公司、精煤公司、山脚树矿要始终坚持“两个至上”，始终树牢安全生产红线意识。要更好统筹安全和发展，坚决杜绝煤矿违法违规、违章指挥和违章作业，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平，坚决扛起做好安全生产工作的政治责任。
(二)认真落实煤矿企业安全生产主体责任，落实好“两个根本”。贵州能源集团有限公司、精煤公司、山脚树矿要针对“9·24”重大火灾事故暴露的问题和隐患，举一反三，深刻反思，抓好整改落实，切实加大安全投入，大力提升依法办矿、依法管矿意识和安全保障能力，围绕防范化解煤矿重大安全风险要求，着力解决根源性、机制性、制度性问题。
(三)贵州能源集团有限公司及精煤公司要排查“畸形”管理问题，重回正常轨道。要梳理公司自身及下属煤矿制定的制度，改正“畸形”管理制度。要配齐配强公司及煤矿的管理人员，建设好一支技术精湛、精于管理、尽职尽责、依法管矿的管理干部队伍。
(四)贵州能源集团有限公司、精煤公司要对综合整治及重大隐患排查治理2023专项行动推倒重来。要认真组织下属煤矿结合今年综合整治自查和重大隐患排查整治2023专项行动真正开展隐患排查，集团公司领导要俯身基层、带头排查，切实解决下属煤矿深层次的问题。切忌让隐患排查流于形式、内部监督沦为摆设、安全为生产让路。
(五)精煤公司及下属煤矿加强设备及其准入管理。要从上到下厘清煤矿设备的管理思路，形成切实有效的管理制度。要逐矿清理是否存在非阻燃输送带的使用、输送带入井前是否经过第三方的阻燃性和抗静电性试验。要逐矿清理是否存在淘汰或与目前安全生产水平不相符的设施设备。要逐矿清理应急广播系统是否正常使用，且要确保通知到井下的每一个作业地点。要逐矿清理消防水管是否按要求铺设。每一项工作、每一台设备要有明确的责任人，要签字存档备查。
(六)精煤公司及下属煤矿加强安全监测监控系统管理，确保监控有效。要严格按照《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》等规定对标对表开展安全监测监控系统的隐患排查治理。要做到各类传感器“应装尽装、宜装尽装、应传尽传”，坚决杜绝破坏传感器内部接线、不接敏感元件、监测数据不联网上传等恶劣违法行为，确保监控系统运行正常。
(七)强化煤矿应急处置培训。要加强井下职工应急处置的教育培训，要制定计划逐矿组织井下职工正确佩戴自救器、紧急撤人等专项培训。要加强调度员、井下班组长、安全员、瓦检员紧急撤人培训，授予紧急情况下撤人的权力。要点对点签订安全生产责任制，并发送到每一名职工手中。要制定精煤公司层面的事故信息报告制度并传达煤矿主要负责人及调度室等关键部门，坚决杜绝迟报、不报、谎报事故信息。
(八)贵州能源集团有限公司、精煤公司及下属煤矿要从上至下强化措施创新。一是对山脚树矿巷道布置、支护设计进行研究，控制巷道变形。二是要加强对井下作业点的监督管理，下属煤矿所有作业点要进行视频监控，全覆盖做到“无视频不作业”。三是要督促下属煤矿尽快实现人员精确定位，从集团公司“一把手”抓起，所有干部入井检查必须佩戴实名制定位卡。要对全体管理干部制定跟班“写实”制度。四是要认真学习全国先进企业的安全管理制度、理念、办法，要对所有管理干部进行“实操”培训，做到真学、真懂、真会。
(九)认真开展“双全日”工作。贵州能源集团有限公司、精煤公司及下属煤矿要认真落实全面排查系统隐患、全员查“三违”反“三违”，做到点面结合、动静结合、上下联动、滚动提升。做到“务必把主体责任落实到每一台设施设备的隐患排查上、务必把主体责任落实到现场管理的每一个环节、务必把主体责任落实到生产一线的每一名人员、务必把主体责任落实到应急处置的每一项制度”。精煤公司要每季度组织下属煤矿间开展交叉互查，地方政府和监管部门要充分发挥开展此项工作的统筹作用，确保“双全日”工作落地见效。
(十)加强安全监管，进一步提升监管执法效能。六盘水市、盘州市能源局要在持续加强监管执法队伍建设，打造高素质专业化队伍，提高执法效能，推进严格、精准执法上下功夫。紧盯企业主要负责人、技术负责人等“关键少数”，通过现场发现的问题，深挖细查隐患背后存在的深层次问题，综合运用约谈通报、行刑衔接等措施，加大行政处罚和追责问责力度。召开煤矿事故警示教育会，扎实开展以案警示、以案促改工作。
(十一)深刻汲取事故教训，持续抓好安全生产工作。盘州市委市政府要认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署，深刻汲取事故教训，及时研究解决煤矿安全生产工作的突出问题，督促盘州市能源局认真履行煤矿安全监管职责，督促煤矿企业夯实安全基础，从根本上消除事故隐患，确保安全生产。贵州能源集团有限公司要从上到下开展教育培训，深刻汲取事故教训，杜绝下属其他煤矿存在“看客”心态，杜绝管理人员安全意识淡薄，麻木不仁。